MuM am USZ

Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (MuM) dienen dem individuellen und organisationalen Lernen aus komplexen Fällen, Komplikationen, unerwarteten Behandlungsverläufen und Todesfällen. Richtig durchgeführt gelten sie als wichtiger Beitrag zur Behandlungsqualität und Sicherheitskultur. Seit dem 1. Januar 2020 sieht der MuM-Standard des USZ vor, dass die Kliniken und Institute mindestens vier berufsgruppenübergreifende interdisziplinäre qualitätsgesicherte MuM pro Jahr durchführen. 

Vor der Einführung des MuM-Standards in den Jahren 2019 und 2020 führten weniger als die Hälfte aller USZ-Kliniken regelmässig oder überhaupt MuM-Konferenzen durch. Mittlerweile sind es 80 Prozent.

Für die erfolgreiche Umsetzung des Standards steht am USZ umfangreiches Material mit möglichen Vorgehensweisen, konkreten Tools, Unterstützungsangeboten sowie Fortbildungen zur Verfügung. MuM-Fälle werden zunehmend strukturiert und systemisch aufgearbeitet. Das bedeutet, dass neben medizinisch-fachlichen Betrachtungen auch menschliche und organisationsbedingte Faktoren in die Fallanalyse und wirkungsvolle Massnahmenplanung einbezogen werden. In den MuM werden vor allem auch die Kommunikation an Schnittstellen, die Human Factors und der Schulungsbedarf thematisiert. Seit 2021 gibt es neu Human Factors-basierte Ereignisanalysetrainings für die MuM- und CIRS-Verantwortlichen des USZ. 

Die Kliniken und Institute wurden auch im Berichtsjahr weiterhin durch die Fachstelle Qualitätsmanagement und Patientensicherheit (QMP) bei der Auswertung der Rückmeldungen der Teilnehmenden unterstützt. Die Daten aus den Rückmeldungen der Mitarbeitenden zu den durchgeführten MuM (N=1241) zeigen, ähnlich wie im Jahr 2020 (N=518), Stärken bezüglich respektvollem, offenem Umgang und Offenheit in der Kommunikation, Verbesserungen beim Ansprechen der Kernprobleme und der beitragenden Faktoren. Kritischere Einschätzungen beziehen sich auf Herausforderungen bei der Massnahmenplanung, beim Wissenserwerb zum besseren Verständnis über Abläufe in Klinik und/oder Abteilung und beim Erwerb von mehr Sicherheit/Orientierung für zukünftiges Verhalten in ähnlichen Situationen. 

Aus Sicht der spitalweiten Qualitätsentwicklung und des Risikomanagements etablieren sich die MuM nach USZ-Standard als relevante Quellen des klinischen Risikomanagements und für die Qualitätsentwicklung als weiteres «Fenster zum System», ergänzend zum Meldesystem CIRS und Speak up.